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未成年者の方へお願い 2015.07.04

自由が丘ロジエクリニックでは、未成年者の方が施術を受けられる場合、親権者の同意書が必要となります。

保護者治療同意書(PDF形式)をプリントアウトしていただき、全ての項目にご記入の上、お手数ですが当院までご持参ください。

ご不明点などありましたら、どうぞお気軽にお問い合わせください。


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